Множественные милиумы
Эффлоресценции существуют на протяжении последних нескольких месяцев и не демонстрируют никаких субъективных ощущений. Обратился этот пациент за медицинской помощью к дерматологу ГБУ РО «Городская детская поликлиника N°7» по направлению врача-педиатра этого же учреждения, убедившего маму пациента в том, что это «герпетическая инфекция» и, что Вам нужно, как она сказала, «просто формально посетить врача-дерматолога для консультации, ну а потом я Вас быстренько вылечу». После такого мягко говоря не совсем корректного «напутствия» очень трудно было собрать анамнез, так как мама нашего пациента, никак не могла поверить, что это не герпес и что мы только тратим её драгоценное время и ей нужно бежать к «более опытному в этих делах педиатру» для того, чтобы она «написала ей лечение».
После получасовых убеждений и тщательнейшего сбора анамнеза, нам удалось убедить маму в том, что это не герпес и, что противовирусные лекарственные препараты ребёнку в данном случае абсолютно не нужны.
Несмотря на «не идеальное» качество снимка можно видеть, что основание, на котором расположены «везикулы», не отёчно и не гиперемированно. А то, что педиатр неверно трактовала как «везикулы» на самом деле ретенционные кисты сальных желёз (милиумы).
Собирая анамнез с особым пристрастием, нам удалось выяснить, что примерно за месяц, до того как появились высыпания мальчик случайно травмировал «по касательной» данный участок кожного покрова. Т. е. то, что педиатр неверно трактовала как «гиперемированное основание под везикулезными элементами» в действительности является нормотрофическим поверхностным рубцом. Последний, «сдавил» акроинфандибулярные отделы волосяных фолликулов и спровоцировал ретенцию кожного сала и образование кист в данной области.
Данный клинический пример, на мой взгляд, должен всегда заставлять хорошего дерматолога и педиатра, не жалеть времени на сбор анамнеза, а не судорожно искать у себя в голове «университетские клише» или «клинические стереотипы», как, например, в данном случае: «пятно на лице с множественными везикулами на поверхности — это герпес».
Самая большая проблема врачей вообще и дерматологов в частности — это стереотипность мышления. Российское врачебное сообщество в этом отношении уникально. Ни в одной другой стране мира, так не ценится «врачебный опыт» как в России. Это тянет наше Российское здравоохранении вниз. Причём в России под «врачебным опытом», к сожалению, понимается, только количество отработанных этим врачом лет, а интеллектуальные и профессиональные характеристики этого врача в расчёт не берутся. Наглядным подтверждением данного примера является «квалификационная категория». Вдумайтесь, основополагающим при её получении являются не знания врача, а количество лет, отработанных по данной специальности. А все попытки государства хоть как-то приблизить порядок получение квалификационной категории к нормальному европейскому уровню, например, проведение собеседований, тестирование, тут же сводится «на нет» традиционным российским «человеческим фактором». Именно поэтому врач, сегодня, не мотивирован на получение новых знаний и саморазвитие, а главное не мотивирован на то, чтобы думать, осуществляя врачебную деятельность. Так рождается самое страшное, что можно представить для дерматолога — стереотипный тип мышления. Врач запоминает образы из практики, а потом ищет их у других пациентов, не желая разбираться в тонкостях и хитросплетениях дерматологической семиотики. Красная плотная бляшка с чешуйками — псориаз; очаг шелушения на голове у ребёнка с шелушением — микроспория; множественные пустулы с желтоватым содержимым на спине у мужчины — стафилококковый фолликулит и т. д. И после третьего такого больного, этот врач не утруждает себя дифференцировать такой псориаз от болезни Девержи, такую микроспорию от трихофитии, и такой стафилакокковый процесс от грамнегативного или Malassezia фолликулита. А ведь во всех этих случаях тактика лечения существенно различается. Дальше ещё хуже… любой очаг выпадения волос — гнёздная алопеция; любой пузырь с мутным содержимым — буллёзное импетиго… страшно? Мне да! К сожалению, такие врачи есть и в нашем регионе и их немало….
«Лучом света» в этой ситуации является Система непрерывного последипломного образования, но довести её в «первозданном виде» до регионов, будет сложно, для этого нужна очень сильная воля главных врачей организаций. Поэтому остается уповать на то, что каждый специалист хоть иногда будет вспоминать слова Великого человека, без преувеличения основоположника рязанской терапевтической школы, профессора Лихциера И.Б.: «Высшее образование — это самообразование!».
Возвращаясь к нашему пациенту, спешу сказать, что тактика ведения такого ребёнка, по-нашему мнению должна быть максимально «щадящей» в отношении тканей лица. Ему были назначены топические ретиноиды с целью уменьшения объёма выработки кожного сала и размера кист. Спустя три месяца терапии адапаленом, наш маленький пациент с благодарной мамой на повторном приёме в нашем диспансере. Часть кист полностью регрессировала, часть вскрылась и зарубцевалась самостоятельно. После чего пациенту был назначен топический ферменкол для попытки коррекции нормотрофического рубца.
